截至2025年8月，江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病（門特）兒童病種覆蓋3類核心疾病及多項(xiàng)細(xì)分適應(yīng)癥，待遇保障范圍持續(xù)擴(kuò)展。
核心解答
江蘇省2025年門特兒童病種范圍包含兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥三大核心病種，并針對(duì)部分疾病細(xì)化了治療適應(yīng)癥。參保兒童在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷認(rèn)定后，可享受不低于住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，起付線年度累計(jì)計(jì)算，報(bào)銷比例與同級(jí)醫(yī)院住院持平。
一、門特兒童病種分類與適應(yīng)癥
兒童Ⅰ型糖尿病
- 適用人群：確診為胰島素依賴型糖尿病的18歲以下患兒。
- 治療保障：涵蓋胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備及并發(fā)癥相關(guān)藥物，與住院標(biāo)準(zhǔn)同等待遇。
兒童孤獨(dú)癥
- 適用人群：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的孤獨(dú)癥譜系障礙患兒。
- 治療保障：包含行為干預(yù)、語(yǔ)言訓(xùn)練及部分輔助藥物費(fèi)用，報(bào)銷比例不低于住院標(biāo)準(zhǔn)。
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
- 適用人群：確診生長(zhǎng)激素分泌不足且影響發(fā)育的兒童。
- 治療保障：生長(zhǎng)激素替代療法費(fèi)用納入報(bào)銷，需定期復(fù)查評(píng)估療效。
二、門特兒童病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 待遇項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 |
|---|---|
| 起付線 | 年度累計(jì)計(jì)算，不超過(guò)單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)患多病種僅計(jì)算一次起付線。 |
| 報(bào)銷比例 | 不低于同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障。 |
| 支付上限 | 門特與住院共用年度醫(yī)保基金支付限額，超出部分按大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助政策執(zhí)行。 |
| 特殊政策 | 嚴(yán)重精神障礙（如孤獨(dú)癥）不設(shè)起付線，直接享受報(bào)銷待遇。 |
三、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
材料準(zhǔn)備
- 參保人醫(yī)保電子憑證或身份證件；
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需?？?/span>副主任醫(yī)師簽字）；
- 病歷資料（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告等）。
辦理渠道
- 醫(yī)院“一站式”辦理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接上傳診斷信息至醫(yī)保系統(tǒng)，參保地醫(yī)保部門備案后生效。
- 線下窗口辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，當(dāng)場(chǎng)審核標(biāo)識(shí)。
- 線上申請(qǐng)：長(zhǎng)居外地參保人可通過(guò)“蘇州醫(yī)保”公眾號(hào)“掌上辦”提交電子材料。
有效期管理
待遇享受至患兒年滿18周歲，確診時(shí)間在2024年6月1日前的患兒可追溯生效日期。
四、政策亮點(diǎn)與擴(kuò)展
全省統(tǒng)一與地方保留并行
省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定3類核心兒童病種，各市可保留原有病種（如泰州新增免疫性血小板減少癥），但需參照省級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
跨區(qū)域就醫(yī)便利性
已備案的異地安置人員可在省內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需回參保地報(bào)銷。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保部門每年評(píng)估病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先納入發(fā)病率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的兒童罕見(jiàn)病。
江蘇省通過(guò)統(tǒng)一門特兒童病種范圍、提升待遇保障水平，顯著減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。家長(zhǎng)需關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)通過(guò)醫(yī)院或醫(yī)保窗口完成認(rèn)定，確保孩子享有合規(guī)治療的醫(yī)保支持。未來(lái)政策可能進(jìn)一步擴(kuò)展至更多兒童罕見(jiàn)病領(lǐng)域，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療資源分配。
