截至2025年，上海市門診慢特病及門診手術(shù)報(bào)銷病種總數(shù)已擴(kuò)展至45類
上海市針對(duì)門診慢特病及門診手術(shù)的醫(yī)保報(bào)銷政策持續(xù)優(yōu)化，覆蓋病種范圍顯著擴(kuò)大，報(bào)銷比例與年度限額進(jìn)一步調(diào)整，參保人員可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，審核通過后享受直接結(jié)算服務(wù)。政策重點(diǎn)向重大疾病、慢性病及高發(fā)手術(shù)領(lǐng)域傾斜，同時(shí)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以適應(yīng)醫(yī)療需求變化。
一、覆蓋病種范圍與分類
門診慢特病病種
涵蓋32類慢性病及特殊疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。
新增3類病種：脊髓損傷康復(fù)、帕金森病術(shù)后管理、兒童罕見病專項(xiàng)治療。
門診手術(shù)病種
涉及13類常見門診手術(shù)，如白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后調(diào)整、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療等。
新增2類手術(shù)：人工智能輔助骨科置換術(shù)、微創(chuàng)心臟瓣膜修復(fù)術(shù)。
表1：門診慢特病與門診手術(shù)病種對(duì)比
| 分類 | 病種數(shù)量 | 常見病種示例 | 報(bào)銷比例（在職/退休） |
|---|---|---|---|
| 門診慢特病 | 32類 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后 | 85%-90%/90%-95% |
| 門診手術(shù) | 13類 | 白內(nèi)障手術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) | 70%-80%/80%-85% |
二、報(bào)銷比例與年度限額
在職人員
門診慢特病：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分按85%-90%比例報(bào)銷，年度限額50萬元。
門診手術(shù)：無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%-80%比例報(bào)銷，單次手術(shù)限額3萬元。
退休人員
門診慢特病：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，超過部分按90%-95%比例報(bào)銷，年度限額60萬元。
門診手術(shù)：無起付標(biāo)準(zhǔn)，按80%-85%比例報(bào)銷，單次手術(shù)限額4萬元。
表2：在職與退休人員報(bào)銷差異
| 參保類型 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 慢特病報(bào)銷比例 | 手術(shù)報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職人員 | 1500元 | 85%-90% | 70%-80% | 50萬元 |
| 退休人員 | 800元 | 90%-95% | 80%-85% | 60萬元 |
三、申請(qǐng)流程與材料要求
申請(qǐng)條件
持有本市醫(yī)保參保憑證，且病種符合《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病及手術(shù)目錄》。
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。
材料提交
必需材料：醫(yī)保卡、身份證、診斷證明書、病歷記錄。
補(bǔ)充材料：手術(shù)同意書（門診手術(shù)需提供）、費(fèi)用明細(xì)清單。
審核與結(jié)算
審核時(shí)限：5個(gè)工作日內(nèi)完成線上審批，特殊情況延長(zhǎng)至10日。
結(jié)算方式：通過醫(yī)保個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金直接支付，無需墊付費(fèi)用。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與政策銜接
年度更新機(jī)制
每年1月公布新增或調(diào)整病種，2025年新增病種覆蓋神經(jīng)退行性疾病、代謝性疾病等前沿領(lǐng)域。
跨區(qū)域結(jié)算
支持長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算，需提前備案并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、低收入家庭患者可額外申請(qǐng)醫(yī)療救助，報(bào)銷比例提高5%-10%。
政策通過精細(xì)化分類與動(dòng)態(tài)擴(kuò)容，顯著提升了參保人員對(duì)重大慢性病及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的經(jīng)濟(jì)保障水平。建議符合條件的市民及時(shí)通過“隨申辦”APP或社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提交申請(qǐng)，確保醫(yī)療需求與醫(yī)保權(quán)益高效對(duì)接。
