門診慢性病基本醫(yī)保報(bào)銷不設(shè)起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付 70%；門診特殊疾病一個(gè)自然年度只設(shè)一次起付線 300 元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金在職支付比例為 85%，退休職工支付比例 90%。
在 2025 年，黑龍江省對于門特病異地報(bào)銷有著明確規(guī)定。報(bào)銷遵循 “就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理” 原則，需提前做好備案等相關(guān)流程，不同類型參保人員及病種在報(bào)銷比例、起付線和支付限額等方面都有具體標(biāo)準(zhǔn)。
一、適用人群
- 異地長期居住人員：涵蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員。辦理登記備案后，備案長期有效；變更或取消備案的時(shí)限不低于 6 個(gè)月。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員：包含因工作、旅游等原因異地急診搶救人員及其他跨統(tǒng)籌區(qū)臨時(shí)外出就醫(yī)人員 。
二、門特病病種范圍
- 慢性病：像高血壓、糖尿病合并癥等。在部分地區(qū)，新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等也納入跨省直接結(jié)算范圍 。
- 特殊疾病：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線
- 門診慢性病：多數(shù)地區(qū)不設(shè)起付線 。
- 門診特殊疾病：一個(gè)自然年度只設(shè)一次起付線，例如綏化市為 300 元 。
- 支付比例
- 城鎮(zhèn)職工
- 門診慢性病：如高血壓病合并癥或糖尿病合并癥等，統(tǒng)籌金支付比例為 90% 。對于新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等，統(tǒng)籌金支付比例也為 90% 。
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的放療、化療等費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例按城鎮(zhèn)職工哈市住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付；器官移植術(shù)后抗排異治療，術(shù)后 2 年以內(nèi)（含 2 年），統(tǒng)籌金支付比例為 90%，術(shù)后 2 年以上，統(tǒng)籌金支付比例同樣為 90% ；尿毒癥透析治療（含血液透析、血液透析濾過或灌流、腹膜透析），支付比例為政策范圍內(nèi) 95% 。
- 城鄉(xiāng)居民
- 門診慢性病：如高血壓病合并癥或糖尿病合并癥等，統(tǒng)籌金支付比例為 70% 。對于新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等，統(tǒng)籌金支付比例為 70% 。
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的放療、化療等費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例按城鄉(xiāng)居民哈市住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付；器官移植術(shù)后抗排異治療，術(shù)后 2 年以內(nèi)（含 2 年），統(tǒng)籌金支付比例為 80%，術(shù)后 2 年以上，統(tǒng)籌金支付比例為 80% ；尿毒癥透析治療（含血液透析、血液透析濾過或灌流、腹膜透析），支付比例為政策范圍內(nèi) 90% 。
- 城鎮(zhèn)職工
- 支付限額
- 門診慢性病
- 城鎮(zhèn)職工：以高血壓病合并癥或糖尿病合并癥為例，每人每季度最多支付不超過 800 元，每人每年最多支付不超過 3200 元。同時(shí)患有兩種或以上病種的，每人每季度統(tǒng)籌金支付增加 200 元 。對于新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等，每人每季度最多支付不超過 800 元，同時(shí)患有兩種或以上病種的，每人每季度統(tǒng)籌金支付增加 200 元 。
- 城鄉(xiāng)居民：以高血壓病合并癥或糖尿病合并癥為例，每人每季度最多支付不超過 400 元，每人每年最多支付不超過 1600 元。同時(shí)患有兩種或以上病種的，每人每季度統(tǒng)籌金支付增加 100 元 。對于新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等，每人每季度最多支付不超過 400 元，同時(shí)患有兩種或以上病種的，每人每季度統(tǒng)籌金支付增加 100 元 。
- 門診特殊疾病
器官移植術(shù)后抗排異治療：城鎮(zhèn)職工術(shù)后 2 年以內(nèi)（含 2 年），統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過 22500 元，年度最多支付不超過 90000 元；術(shù)后 2 年以上，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過 17500 元，年度最多支付不超過 70000 元 。城鄉(xiāng)居民術(shù)后 2 年以內(nèi)（含 2 年），統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過 15750 元，年度最多支付不超過 63000 元；術(shù)后 2 年以上，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過 12250 元，年度最多支付不超過 49000 元 。
- 門診慢性病
四、報(bào)銷流程
- 備案
- 線上備案：參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、“龍江醫(yī)保” 微信公眾號和 “哈爾濱醫(yī)?！?微信公眾號等多種渠道申請辦理登記備案手續(xù)。通過線上備案渠道申請辦理登記備案的，全面實(shí)行承諾制，即時(shí)辦理、即時(shí)生效 。
- 線下備案：可前往各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。如異地長期居住備案，線下辦理需提供參保人有效身份證件或社會(huì)保障卡，簽訂個(gè)人承諾書。參保人提供有效異地居住證明或單位外派證明的視同已簽訂承諾書 。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 或網(wǎng)站查詢開通門診慢特病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息 。
- 就醫(yī)結(jié)算：已在參保地完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，門診掛號時(shí)參保人員需主動(dòng)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受異地門診慢特病待遇，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門診慢特病費(fèi)用應(yīng)回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷 。
2025 年黑龍江門特病異地報(bào)銷在政策上充分考慮了不同人群、病種情況，設(shè)置了明確的報(bào)銷流程與標(biāo)準(zhǔn)，以保障參保人員在異地就醫(yī)時(shí)能順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
