3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年吉林省門診慢特病辦理全面推行線上申請(qǐng)與線下窗口雙軌制，參保人員可通過醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡提交材料，認(rèn)定通過后享受醫(yī)保基金直接支付待遇，病種范圍擴(kuò)大至40類，待遇支付比例提升至70%-90%。
一、辦理流程與渠道
線上辦理
登錄“吉林醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“吉事辦”小程序，上傳診斷證明、病歷資料及身份憑證。
系統(tǒng)自動(dòng)匹配慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)，AI輔助初審后轉(zhuǎn)交醫(yī)保部門終審。
審核結(jié)果通過短信或平臺(tái)消息實(shí)時(shí)推送，支持電子憑證直接結(jié)算。
線下辦理
攜帶社會(huì)保障卡、門診病歷及檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)。
醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病種認(rèn)定，符合標(biāo)準(zhǔn)者由醫(yī)保部門復(fù)核備案。
辦理時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日，特殊情況可申請(qǐng)加急處理。
代辦服務(wù)
委托他人辦理需提供授權(quán)委托書及雙方身份證明。
社區(qū)服務(wù)中心提供幫辦代辦服務(wù)，針對(duì)老年人、殘障人士開通綠色通道。
二、病種認(rèn)定與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等40類慢性病及特殊疾病，新增罕見病用藥相關(guān)病種。
每類病種設(shè)定年度支付限額，如糖尿病年度限額3萬(wàn)元，終末期腎病8萬(wàn)元。
待遇支付規(guī)則
起付線：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)1000元，三級(jí)1500元。
支付比例：在職人員80%，退休人員90%，困難群體95%。
結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人僅需支付自付部分。
表1：不同病種待遇支付對(duì)比
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 在職支付比例 | 退休支付比例 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 15,000 | 80% | 90% |
| 惡性腫瘤 | 100,000 | 85% | 95% |
| 終末期腎病 | 80,000 | 85% | 95% |
| 糖尿病 | 30,000 | 75% | 85% |
三、材料提交與審核機(jī)制
必備材料
身份憑證：醫(yī)保電子憑證/社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件。
醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷（如有）、檢查報(bào)告。
申請(qǐng)表：填寫《吉林省門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》并簽字確認(rèn)。
審核標(biāo)準(zhǔn)
嚴(yán)格依據(jù)**《吉林省門診慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，部分病種需病理報(bào)告或基因檢測(cè)**結(jié)果支持。
審核通過后生成電子備案憑證，有效期3年，期滿需重新認(rèn)定。
表2：辦理渠道對(duì)比
| 渠道類型 | 辦理途徑 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 吉林醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái) | 電子診斷證明、電子憑證 | 1-3工作日 | 熟悉智能設(shè)備操作者 |
| 線下辦理 | 醫(yī)保服務(wù)窗口 | 紙質(zhì)病歷、社保卡原件 | 3工作日 | 老年人、緊急申請(qǐng)者 |
| 代辦服務(wù) | 社區(qū)服務(wù)中心/委托代理人 | 委托書、雙方身份證復(fù)印件 | 5工作日 | 行動(dòng)不便者、未成年人 |
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制
年度復(fù)核制度
已備案人員需每年通過線上提交復(fù)查報(bào)告或線下體檢維持資格。
未通過復(fù)核者將調(diào)整待遇，違規(guī)申請(qǐng)者納入醫(yī)保信用黑名單。
投訴與爭(zhēng)議解決
設(shè)立24小時(shí)醫(yī)保服務(wù)熱線，支持線上提交申訴材料。
醫(yī)保部門組織專家復(fù)審委員會(huì)對(duì)爭(zhēng)議案例進(jìn)行終審裁決。
2025年吉林省門診慢特病辦理通過數(shù)字化升級(jí)與流程優(yōu)化，顯著提升服務(wù)效率與公平性，參保人可結(jié)合自身情況選擇線上快捷通道或線下精準(zhǔn)服務(wù)，確保醫(yī)保基金精準(zhǔn)惠及合規(guī)群體，切實(shí)減輕長(zhǎng)期疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
