23種門診慢性病病種，每年5月、11月集中申報
2025年河南許昌門診特殊病種（含慢性病、特?。┱J定需符合規(guī)定病種范圍，參保人員通過定點醫(yī)院初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇。認定通過后發(fā)放《基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，按病種類型享受不同比例的統(tǒng)籌基金支付，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷標準存在差異。
一、認定范圍與病種分類
1. 門診慢性病病種（23種）
- 主要病種：器官移植、惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥、肝硬化、心衰、高血壓（II期及以上）、精神病、腦性癱瘓（限6歲前）、心臟搭橋術后、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫等。
- 新增病種：2025年起高血壓、糖尿病輕癥患者納入保障范圍，享受門診用藥報銷待遇。
2. 門診特藥管理范圍
- 藥品范圍：42種國家談判藥品（如貝前列素鈉緩釋片）納入特藥及“雙通道”管理，48種特藥支付標準調整，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
- 分類管理：
- 一類特藥：病程較短、急（搶）救類藥品；
- 二類特藥：治療周期長、用藥指征明確的藥品；
- 三類特藥：聯(lián)合用藥、預防性用藥等。
二、認定流程與材料要求
1. 申請時間與渠道
- 集中申報：每年5月、11月到規(guī)定定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料；
- 特藥申報：隨時申報，急（搶）救類特藥可先診治后補辦手續(xù)。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 本人基本醫(yī)療保險診療手冊、身份證或醫(yī)保電子憑證 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（加蓋公章，有效期6個月） |
| 病歷資料 | 住院病歷（含出院小結）或門診連續(xù)治療記錄（近2年三次以上就診記錄） |
| 檢查報告 | 針對性檢查結果（如惡性腫瘤需病理報告，糖尿病需血糖檢測報告） |
| 特藥專項材料 | 三級醫(yī)院開具的3個月內診斷證明、確診病歷復印件，需責任醫(yī)師簽字 |
3. 審核與生效
- 初審：定點醫(yī)院醫(yī)?？茖Σ牧线M行初審；
- 終審：醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后，發(fā)放《門診特定病醫(yī)療證》，從7月、1月起享受待遇。
三、待遇標準與報銷政策
1. 門診慢性病報銷標準
| 醫(yī)保類型 | 起付標準 | 支付比例 | 最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 1000元（中醫(yī)900元） | 甲類病種85%，乙類病種75% | 與住院費用合并計算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金限額 |
| 居民醫(yī)保 | 無統(tǒng)一起付線 | 55%-85%（透析治療85%） | 按病種設定，與住院費用分別計算 |
2. 門診特藥報銷規(guī)則
- 起付線：無起付標準，限額內費用納入統(tǒng)籌基金支付；
- 支付比例：職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保最高80%，合規(guī)費用可納入大病保險、大額醫(yī)療補助等；
- 待遇沖突：住院期間不重復享受特藥待遇，同病種不重復享受慢性病待遇。
3. 異地就醫(yī)報銷
- 省內異地：無需備案，直接在定點醫(yī)療機構結算；
- 跨省異地：需提前備案，按參保地政策報銷，5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代收材料。
四、注意事項
1. 責任醫(yī)師要求
- 一類特藥：主治醫(yī)師及以上職稱；
- 二類特藥：副主任醫(yī)師及以上職稱；
- 三類特藥：兩名副主任醫(yī)師及以上職稱簽字。
2. 待遇有效期與復審
- 慢性病證：生效后長期有效，部分病種需每2-3年復審（如腦血管意外后遺癥每2年）；
- 特藥待遇：一年為一個治療周期，需重新評估用藥需求。
3. 不予報銷范圍
- 自購藥品、工傷、交通肇事、醫(yī)療事故、境外就醫(yī)等費用；
- 未在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或未按規(guī)定備案的異地費用。
參保人員需通過定點醫(yī)院初審和醫(yī)保經(jīng)辦機構審核，及時提交完整材料，按規(guī)定時間申報以享受門診特殊病種待遇。職工與居民醫(yī)保在起付線、報銷比例上存在差異，特藥與慢性病待遇不可重復享受，異地就醫(yī)需提前備案。2025年政策進一步擴大保障范圍，提高報銷比例，切實減輕患者門診醫(yī)療負擔。
