300元起付線，3000元年度支付限額，在職職工一級醫(yī)療機構(gòu)報銷60%，退休人員傾斜。
2025年，遼寧葫蘆島市的職工基本醫(yī)療保險參保人員可享受門診共濟保障政策，該政策包含兩個核心方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌制度，將門診費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；二是實施個人賬戶家庭共濟，允許職工醫(yī)保個人賬戶余額供符合條件的近親屬使用。此政策旨在提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員及其家庭成員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、 普通門診統(tǒng)籌保障規(guī)則 葫蘆島市的普通門診統(tǒng)籌覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員，包括在職和退休人員 。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 門診統(tǒng)籌設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個自然年度內(nèi)，參保人員累計達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分的合規(guī)費用方可按比例報銷，且報銷總額不超過年度支付限額。
報銷比例與醫(yī)療機構(gòu)等級 報銷比例與就診的醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，體現(xiàn)了分級診療的導(dǎo)向，即在基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例更高。具體比例如下表所示：
人員類別
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)
二級醫(yī)療機構(gòu)
三級醫(yī)療機構(gòu)
在職職工
60% | 55% | 50% | | 退休人員 | 65% | 60% | 55% |
- 年度支付限額 一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保人員普通門診費用的最高支付限額為3000元，該限額在各級定點醫(yī)療機構(gòu)間累計計算 。
二、 個人賬戶家庭共濟使用規(guī)則 改革后，職工醫(yī)保個人賬戶的功能得到拓展，實現(xiàn)了家庭成員間的資源共享。
- 共濟對象 參保職工可通過綁定，將本人個人賬戶內(nèi)的資金用于支付配偶、父母、子女等近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用 。
綁定與使用方法 參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、遼寧醫(yī)保公共服務(wù)平臺、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號或線下服務(wù)窗口等渠道，辦理家庭共濟關(guān)系的綁定 。綁定成功后，家庭成員在就醫(yī)購藥時，可使用共濟賬戶資金結(jié)算。
使用范圍 共濟賬戶資金可用于支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。部分地區(qū)的“醫(yī)保錢包”等創(chuàng)新服務(wù)也支持此類轉(zhuǎn)賬 。
葫蘆島市推行的門診共濟制度，通過建立門診統(tǒng)籌和家庭共濟雙軌并行的模式，有效提升了醫(yī)?；鸬幕ブ矟芰?。參保人員不僅能在門診看病時享受統(tǒng)籌基金報銷，減輕即時費用壓力，還能盤活個人賬戶沉淀資金，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費用互助，整體上增強了職工醫(yī)保制度的保障效能和靈活性。
